一、全球面臨主要細(xì)菌耐藥問題
• MRS(Methicilln-Resistant Stapylococci) 耐甲氧西林葡萄球菌包括MRSA，MRSE等。
• VIA(Vancomycin-Intermediate Staphyococcus Aurus) 萬古霉素中介的金葡菌
• VRE(Vancomycin-Resitant Enterococci) 萬古霉素耐藥的腸球菌
• ESBL(Extended-Spectrum B-lactamse) 超廣譜酶(大腸/肺克)
• Inducible Ampc (Ampc基因突變，高產(chǎn)量，50%左右三代頭孢耐藥) 陰溝、產(chǎn)氣、聚團(tuán)等腸桿菌屬。
• Non-Fementatives(非發(fā)酵菌) 銅綠、不動(dòng)、嗜麥芽
• PRP(Penicillin-Resistant S、P) 青霉素耐藥的肺炎球菌。
耐藥的主要機(jī)理
• .產(chǎn)生滅活酶 .靶位改變 低通性屏障作用(膜通透性下降及生物被膜) .主動(dòng)外運(yùn)
• .細(xì)胞缺乏自溶酶，對(duì)抗菌藥物產(chǎn)生耐受性
對(duì)各類抗生素的主要耐藥機(jī)制
• 抗菌藥物 耐藥機(jī)制
• β-內(nèi)酰胺類 細(xì)胞壁通性降低，與PBPs親和力與結(jié)合力降低，產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶，自溶
• 氨基甙類 攝入減少，產(chǎn)鈍化酶，核糖體30S亞基改變，EH下降和PH下降，降低氨基甙活性
• 大環(huán)內(nèi)脂類 核糖體50S亞基改變，局部PH下降可降低活性
• 四環(huán)素類 藥物外流加快，細(xì)菌體內(nèi)積蓄減少，核糖體30S亞基 改變，產(chǎn)生滅活酶
• 氯霉素 攝入減少，產(chǎn)生氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶
• 林可類 核糖體50S亞基改變
• 萬古霉素 不易產(chǎn)生耐藥性
• 喹諾酮類 細(xì)胞外膜OMPF降低，攝入減少，膜傳導(dǎo)通道改變胞內(nèi)積蓄減少等
產(chǎn)生滅活酶是最多見的耐藥機(jī)制，可通過細(xì)菌的基因突變引起，最主要是從其他細(xì)菌通過轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)，結(jié)合，異位而獲得。最主要的滅活酶有二類：一類為ß-內(nèi)酰胺酶，另一類為氨基甙類鈍化酶。
一、β-內(nèi)酰胺酶：
• 主要分類方法有二種 a.分子生物學(xué)分類：根據(jù)末端氨基酸序列及編碼基因位點(diǎn)(見圖1)
• b.功能分類：根據(jù)酶等電點(diǎn)、水解底物、是否被酶抑制劑所抑制及分子結(jié)構(gòu)類別（見表1表2）
表一 1998年Bush分類
ß -內(nèi)酰胺酶種類 克拉維酸、舒巴坦作用
• Group1：頭孢菌素酶 （誘導(dǎo)酶） 不能抑制
• Group2a：青霉素酶 能抑制
• Group2b：廣譜酶 能抑制
• Group2b’：超廣譜酶 能抑制
• 金屬酶： 不能抑制
超廣譜ß -內(nèi)酰胺酶(Estended-spectrum ß -latamases,ESBLs)
ESBLs是質(zhì)粒介導(dǎo)的，為TEM-1，TEM-2和SHV-1的突變酶，包括TEM-3到TEM-26，SHV-2SHV-6共近30種，與TEM-1，TEM-2和SHV-1相比，僅有1到4個(gè)氨基酸的不同，由在分子質(zhì)粒編碼的，質(zhì)粒分子量大約在23Kbs到100Kbs之間，能夠被棒酸所抑制，屬于A類酶(分子生物學(xué)分類)，可以通過結(jié)合試驗(yàn)轉(zhuǎn)給敏感菌，1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷轉(zhuǎn)給敏感菌，1983年，歐洲KnotheH在肺炎克雷伯桿菌中發(fā)現(xiàn)了這種能滅活三代頭孢菌素的SHV-1衍生物，現(xiàn)已在英國(guó)引起多次的醫(yī)院感染爆發(fā)流行。
產(chǎn)ESBLs菌株的耐藥特點(diǎn)：廣譜酶（TEM-1，TEM-2，SHV-1）主要滅活青霉素和窄譜頭孢菌素（一、二代頭孢），三代頭孢菌素對(duì)其穩(wěn)定，而ESBLs能分解三代頭孢（頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢曲松）以及單環(huán)酰胺類的氨曲能，但大多數(shù)產(chǎn)ESBLs菌株對(duì)復(fù)合三代頭孢（如舒普深）敏感，幾乎所有ESBLs菌株對(duì)泰能敏感。
產(chǎn)ESBL菌株的治療
• 碳青霉烯類 首選藥物
• β-內(nèi)酰胺類 首選有效（必須給予相當(dāng)高的劑量）
抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑 復(fù)合制劑
• 喹諾酮類 如果藥敏結(jié)果顯示敏感則可
氨基糖甙類 能有效 SMZco(復(fù)方新諾明)
產(chǎn)ESBL菌株的治療
• 至今，有證據(jù)建議：經(jīng)驗(yàn)治療可能產(chǎn)ESBLs株導(dǎo)致的感染必須包括一個(gè)碳青霉烯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用一個(gè)氨基糖甙類抗生素，直到細(xì)菌敏結(jié)果知道時(shí)。
根據(jù)臨床藥敏報(bào)告進(jìn)行推測(cè) 對(duì)多種三代頭孢菌素耐藥的需考慮產(chǎn)ESBL有可能(現(xiàn)在有一種共識(shí)即若確定為產(chǎn)ESBL菌株，即使普通三代頭孢及氨曲能藥敏是敏感的也要報(bào)耐藥)。
適用于治療ESBL株的抗生素藥 碳青霉烯類 復(fù)合三代頭孢菌素(但需劑量大一點(diǎn)，注意Ampc基因)
阿米卡星(不同地區(qū)可不一致)
幾種新的ß-內(nèi)酰胺酶
耐酶抑制劑廣譜酶（IRT，IRBLs，18種）
水解氨芐西林、羧芐西林，對(duì)哌拉西林和頭孢類仍敏感
克拉維酸、舒巴坦的抑制效果不好，舒巴坦對(duì)IRT最差
他唑巴坦仍有抑制作用 哌拉西林/他唑巴坦復(fù)方仍有活性作用
酶抑制劑:１克拉維酸、舒巴坦、他唑巴坦. ２.TEM型 三種均有抑制作用，作用相仿
３.SHV型 他唑巴坦、克拉維酸強(qiáng)于舒巴坦 ４.產(chǎn)酶細(xì)菌對(duì)酶抑制劑不敏感的原因
1）TEM-1產(chǎn)量過多 2）外膜蛋白改變 3）1型酶（AmpC）
4）1 2 型酶并存 5）2br（IRT） 6）2d（OXA-11）
TYPE β－Lac
概述:產(chǎn)生機(jī)制 染色體上的amp（通常處于被抑制狀態(tài)） 突變 去阻遏活化編碼產(chǎn)生AmpC酶
誘導(dǎo)機(jī)制 BPBs4，7a，7b（Sanders CC，1977）
近來還發(fā)現(xiàn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶
來源：染色體上的AmpC轉(zhuǎn)移到質(zhì)粒，使ECO和KPN的臨床分離株獲得質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。
此外可見于：Salmonella spp ，P.Mirabilis.C.freundii。
染色體上的基因來自腸桿菌屬、枸櫞酸桿菌屬和假單胞菌屬。
已報(bào)告17種，其中出現(xiàn)最多、分布最廣的是CMY-2
特點(diǎn): 往往在抗生素治療過程中誘導(dǎo)產(chǎn)生，并有可能選擇出持續(xù)、大量產(chǎn)酶的耐藥菌株（去阻遏突變株）
? IMP是許多潛在的酶誘導(dǎo)劑之一，但沒有選擇去阻遏突變株的作用。
? 許多3-ceph是弱誘導(dǎo)劑，但有選擇去阻遏突變株的作用。
臨床意義:隨著新型頭孢菌素的使用增加，能產(chǎn)生type1 β-Lac，導(dǎo)致對(duì)β-內(nèi)酰胺類多重耐藥的菌株迅速出現(xiàn)并成為醫(yī)院感染的重要病原菌。
? ICU和灼傷等重癥患者對(duì)腸桿菌、沙雷菌和銅綠假單胞菌等能產(chǎn)生TYPE 1β-Lac的細(xì)菌高度易感，成為上述病區(qū)的嚴(yán)重問題。
? 只有嚴(yán)格控制三代頭孢菌素的使用，才能控制這一嚴(yán)重問題。
治療: 碳青霉烯類 四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅
小結(jié):１.AmpC酶（Bush1型酶）可引起GNB對(duì)三代頭孢菌素和單酰胺類抗生素的耐藥。對(duì)抑制劑不敏感，對(duì)IMP敏感。2.AmpC酶具有一定的誘導(dǎo)性3.AmpC酶不僅可由染色體且可由質(zhì)粒介導(dǎo)。4.AmpC表達(dá)的調(diào)控機(jī)制未明，據(jù)認(rèn)為與ampR、ampD、ampE、ampG有關(guān)。
氨基糖甙類鈍化酶
1.氨基糖甙類抗生素對(duì)鈍化酶穩(wěn)定性不同，耐藥率不同 2.慶大穩(wěn)定性較差，耐藥率高
3.阿米卡星、奈替米星穩(wěn)定性高，耐藥率低 4.尤其是奈替米星，對(duì)50%以上的慶大藥株有效
• 氨基甙類鈍化酶：磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶、核苷轉(zhuǎn)移酶
氯霉素乙?；?紅霉素-O-磷酸化酶;克林霉素-O-核苷化酶.
二、靶位改變
(1)原有靶位的親和力改變 PRP：PBP1a,2a,2b,2x的親和力下降，造成對(duì)青霉素及頭孢菌素耐藥
(2)出現(xiàn)新的替代途徑 8TKDa----PBP1---- 80 ----PBP2----PBP2a(PBP,278Kda)
75 ----PBP，3---- 70 ----PBP3---- 41 ----PBP4----
(3)任何抗菌藥物均可由靶位改變產(chǎn)生耐藥。
三、.低通透性屏障作用
(1)外膜通透性降低
a.孔蛋白(Porin)組成及數(shù)量改變有關(guān)大腸埃希菌OmpF和OmpC (耐藥OmpF下降)
b.D2微孔蛋白(47KDa)
(2)生物被膜(Biofilm)的形成
a.BF組成：多糖基質(zhì)、纖維蛋白、脂蛋白等
b.BF與細(xì)菌耐藥 休眠狀態(tài)，膜通透性下降； BF屏障作用 BF吸附滅活菌
BF吸附抗菌藥物 BF使細(xì)菌獲得足夠時(shí)間，開啟耐藥基因
四、主動(dòng)外運(yùn)
操縱于MexA-MexB-OprM編號(hào)的三種蛋白組成的復(fù)合體。
MexA-40KD質(zhì)膜蛋白(膜融合蛋白) MexB-108KD主動(dòng)外運(yùn)蛋白 OprM-50KD外膜蛋白
四、細(xì)菌耐藥性的變遷
細(xì)菌耐藥性隨著時(shí)代的變遷，其中最重要的一個(gè)原因是抗藥藥物的濫用，篩選出耐藥株，并增加細(xì)菌突變的壓力。因此必須了解細(xì)菌耐藥狀況，選擇合理抗菌藥物進(jìn)行治療。
五、常見細(xì)菌耐藥及治療
(一)肺炎球菌(鏈球菌屬的問題)
注意青霉素耐藥問題(國(guó)內(nèi)約5%)
（1）青霉素MIC測(cè)定
敏感 中介(低耐)用 耐藥 .
MIC≤0.06mg/L 0.12∽1mg/L ≥2mg/L
(2)耐藥機(jī)理: 未發(fā)現(xiàn)產(chǎn)B-內(nèi)酰胺酶菌株 耐藥是由于靶位改變即PBP2b,2x親和力下降
(3)治療 大劑量青霉素 高劑量阿莫西林 頭孢噻肟 頭孢曲松 萬古(去甲萬古) 利福平
(二)耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）
• 定 義：耐甲氧西林、耐苯唑西林且多重耐藥的葡萄球菌。
• 耐藥機(jī)理：MecA編碼PBP2a及PBPs改變。
• 意義：對(duì)目前所有的β-內(nèi)酰胺類耐藥，通常對(duì)氨基甙類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和四環(huán)素多重耐藥。
• 治療：1.MRS輕度感染 利福平 ,SMZ- TMP,環(huán)丙沙星; 2.MRS嚴(yán)重全身感染 首選萬古霉素
(三)、腸球菌
注意是否對(duì)慶大霉素高耐，是否耐萬古霉素。
(1)慶大高耐：慶大MIC≥1000mg/L 萬古耐藥：萬古MIC≥4mg/L
萬古耐藥方式：VanA(萬古、替考拉寧R)， VanB (萬古R，替考拉寧S)
(2)耐藥機(jī)理： 慶大高耐：產(chǎn)APH (2，)－AAC (6，)氨基甙鈍化酶耐萬古：粘肽結(jié)構(gòu)靶位改變(D－丙氨酰－D－丙氨酸被D－丙氨酰－D乳酸取代)
(3)治療 基本治療方式是青霉素或氨芐西林＋慶大霉素。
慶大高耐：需用萬古或去甲萬古，有時(shí)加用利福平。 萬古耐藥：目前尚無有效治療方法。
VanA：非R，非氨基甙高R 青或氨芐＋慶大:青R，非氨基甙高R 頭孢曲松＋慶大，環(huán)丙沙星＋慶大
VanB:非氨基甙高R 替考拉寧＋慶大霉素, 氨基甙高R 替考拉寧＋氟喹諾酮
多重耐藥腸球菌 鏈陽菌素(Streptogramin)
注意事項(xiàng)：腸球菌對(duì)頭孢菌素、氨基甙類、克林霉素和TMP/SMZ可在體外顯示活性但臨床無效。因此上述藥物在此禁止使用。
(四)銅綠假單胞菌
膜通透性低，生物被膜，產(chǎn)生各種滅活酶及主動(dòng)外排系統(tǒng)對(duì)許多抗菌藥物自然耐藥，僅下列藥物可供選擇： 哌拉西林、特美汀、他唑西林、頭孢哌銅、舒普深、頭孢他啶、氨曲能、泰能、 環(huán)丙沙星、氧氟沙星、奈替米星、阿米卡、妥布霉素。 可單用或聯(lián)合應(yīng)用上述藥物。
從國(guó)內(nèi)外耐藥調(diào)查的資料看，對(duì)綠膿桿菌作用最強(qiáng)的是泰能與頭孢他啶，且泰能與其它抗)銅綠假單胞菌藥物間一般不會(huì)出現(xiàn)交叉耐藥，是由于)銅綠假單胞菌對(duì)泰能的耐藥主要是碳青霉烯類的特異通道(47KD的D2微孔蛋白)的關(guān)閉和金屬酶的產(chǎn)生。
(五)大腸桿菌和肺克
產(chǎn)各種B－內(nèi)酰胺酶比例幾乎為100％，成對(duì)B－內(nèi)酰胺抗生素不同程度耐藥。
1)產(chǎn)青霉素酶：分解阿模西林或青霉素等，用復(fù)合青霉素等。
2)頭孢菌素酶：主要分解的是一．二代頭孢，一．二代頭孢大多耐藥，加酶抑制劑能逆轉(zhuǎn)，三代頭孢．頭霉素敏感。
3)廣譜酶(TEM－1，2，SHV－1)：分解青霉素類、二代頭孢，能被酶抑制逆轉(zhuǎn)
4)ESBL(超廣譜酶)：能分解青霉素類、頭孢菌素類及氨曲，一旦確定為產(chǎn)ESBL，青霉素類，頭孢類及氨曲南均報(bào)耐藥，主要出現(xiàn)在院內(nèi)感染菌株。
2．再了解一下國(guó)外對(duì)三代頭孢耐藥的大腸與肺克的相關(guān)資料
CAZ-R的克雷伯菌菌血癥的危險(xiǎn)因素
特點(diǎn) 血中分離菌
CAZ-R（31）CAZ-S（31） P7
養(yǎng)老院住戶 15 3 0．009
封閉導(dǎo)尿管 25 5 <0.00001
G+J管 14 1 0.0004
中心靜脈插管 27 11 0.0001
事先用過抗生素 20 8 0.001
頭孢他啶或胺曲南 11 0 0.009
CAZ-R克雷伯菌的交叉耐藥
1990 1993
慶大/妥布 62% 73%
喹諾酮 39.8% 51.8%
在CAZ-S克雷伯菌 <5% <5%
這種高發(fā)的交叉耐藥性是這種細(xì)菌難于治療的原因之一。例如，在1993年，耐頭孢他啶的克雷伯菌中，73%的菌株耐慶大霉素或妥布霉素，而超過半數(shù)的菌株耐喹諾酮類。相反，在對(duì)頭孢他啶敏感的克雷伯菌中，同時(shí)兩個(gè)藥的耐藥率都很低。
在72小時(shí)菌血癥期間，在適當(dāng)治療和無適當(dāng)治療的帶有頭孢他啶耐藥的病人的結(jié)局.很多情況下我們很難證實(shí)細(xì)菌的MIC值與所選用抗生不比療效之間具有明確的關(guān)系。但是這項(xiàng)研究，此關(guān)系得到證實(shí)，因?yàn)樵谶@些耐頭孢他啶的菌癥病人中，適當(dāng)治療的結(jié)局要比后來證實(shí)為不適治療的結(jié)局好。在適當(dāng)治療病人中，18/19存活；相反，事后證實(shí)為不適當(dāng)治療即使用了三代頭孢菌的病人中，5/12人死亡，2組間具有顯著差異。適治療組使用的亞胺培南聯(lián)合或不聯(lián)合氨基糖甙類。整篇文章證明，碳青霉烯類抗生素是治療ESBL的最好藥物。
四代頭孢：頭孢吡肟/頭孢匹羅對(duì)I型酶高活性是由于：快速穿過外膜蛋白對(duì)I型酶穩(wěn)定對(duì)PBP高親和力但許多產(chǎn)ESBL的菌株耐四代頭孢菌素，所以用它們治療產(chǎn)ESBL株的感染是不安全的。
六、志賀菌屬、沙門菌屬
• 注意：不應(yīng)報(bào)告選用一、二代頭孢及氨基糖甙類，因?yàn)轶w外實(shí)驗(yàn)可表現(xiàn)有活性，但臨床無效。
八、嗜麥芽窄食單孢菌
• 對(duì)泰能天然耐藥，可供選擇的有：SMZco,阿米卡星，特美丁，喹諾酮類。
九、不動(dòng)桿菌
對(duì)一、二代頭孢，半合成廣譜青霉素，慶大霉素耐藥率達(dá)70-80%，對(duì)三代頭孢菌素可達(dá)50%，但這是條件致病菌，一般出現(xiàn)于院內(nèi)感染，主要是三代頭孢選擇壓力產(chǎn)生。治療上至少選用復(fù)合三代頭孢，但以泰能、阿米卡星、環(huán)丙沙星敏感率較高。
十、腸桿菌屬細(xì)菌
主要包括陰溝、聚團(tuán)、產(chǎn)氣腸桿菌的菌種。
重要耐藥G-菌產(chǎn)I型B-內(nèi)酰胺酶（誘導(dǎo)酶）
• 100% 綠膿桿菌 100% 吲哚（+）變形桿菌 80% 腸桿菌屬
• 80% 枸櫞酸菌屬 80% 沙雷菌屬
腸桿菌屬及其它腸桿菌科細(xì)菌
一 對(duì)氨芐西林耐藥率55-94%，氨芐西林+舒巴坦耐藥率為12.6-73%。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)頭孢唑啉耐藥率為36-48%，但摩根菌屬，枸櫞酸菌屬、普通變形桿菌耐藥率高達(dá)80-100%,對(duì)頭孢呋辛耐藥率為30-50%,腸桿菌屬、沙雷菌屬、枸櫞酸菌屬幾乎100%耐藥，治療上需選氨基糖甙類、碳青霉烯類（如：泰能）、氟喹諾酮等。
耐藥的出現(xiàn)與頭孢菌素、氨基糖甙類，亞胺培南和其他Beta-內(nèi)酰胺類的治療的關(guān)系：
抗生素治療 治療后耐藥性的出現(xiàn)率n/N（%）
• 三代頭孢 6/31（19）
• 氨基糖甙類 1/89（1）
• 亞胺培南 0/17（0）
• 其它 0/33（0）
這類菌株三代頭孢菌素使用后出現(xiàn)耐藥較高，而認(rèn)為三代頭孢不適當(dāng)應(yīng)用于腸桿菌屬細(xì)菌的嚴(yán)重感染。
從細(xì)菌耐藥情況可以得出如下結(jié)論
1. 多重耐藥G+感染在增加，尤其是耐萬古霉素菌株的出現(xiàn)和比例的上升是面臨的嚴(yán)峻問題。
2.多重耐藥G-正在醫(yī)院，特別是危重病人增加，給臨床治療造成困難。
3.這種情況的出現(xiàn)主要是由于抗G-桿菌藥物，尤其是三代頭孢菌素及其它口服抗菌藥物的濫用造成的。
4.多重耐藥G+感染的最有效藥物仍是萬古霉素，多重耐藥G-桿菌的最有效藥物是碳青霉烯類。
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